Geslacht
Naam*
Voornaam
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobiel
E-mail adres*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Burgerlijke staat
Beschikbaar eigen vermogen
Beroep
 
Ik wil een vestiging starten in
Heeft u al een pand op het oog?
Zo ja, betreft het een eigen pand?
Postcode
 
Concurrenten in de omgeving
  Naam Organisatie
1
2
3
 
Wat is uw motivatie om een Filmclub videotheek te starten?
 
Opmerkingen
 
 
 
Please wait...
Please wait...
Please wait...